Warum ist Hormonersatztherapie so umstritten?
Die WHI-Studie, alte Ängste und der moderne Blick auf HET

Hormonersatztherapie gibt es seit vielen Jahrzehnten. Besonders in den 1980er- und 1990er-Jahren wurde sie häufig eingesetzt. Damals galt sie nicht nur als Behandlung gegen Hitzewallungen oder Schlafstörungen, sondern teilweise auch als mögliche Strategie zur Vorbeugung chronischer Erkrankungen im Alter.

Das war ein wichtiger Unterschied zu heute.

Viele frühere Annahmen stützten sich auf Beobachtungsstudien. Darin schnitten Frauen, die Hormone einnahmen, oft gesünder ab als Frauen ohne Hormontherapie. Das wurde lange so interpretiert, als ob Hormone vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Knochenabbau und anderen Folgen des Alterns schützen könnten.

Später zeigte sich: Beobachtungsstudien können Hinweise liefern, aber sie beweisen keine Ursache-Wirkungs-Beziehung. Frauen, die damals Hormontherapie nutzten, waren häufig besser medizinisch versorgt, hatten einen anderen sozioökonomischen Hintergrund oder insgesamt gesundheitsbewusstere Lebensgewohnheiten. Das kann Ergebnisse beeinflussen.

Die WHI sollte genau deshalb mehr Klarheit bringen. Sie war randomisiert und placebokontrolliert, also methodisch deutlich stärker als viele frühere Beobachtungsstudien.

Die Women's Health Initiative war ein großes US-amerikanisches Forschungsprogramm, das in den 1990er-Jahren gestartet wurde. Ziel war es, bei postmenopausalen Frauen verschiedene Strategien zur Prävention chronischer Erkrankungen zu untersuchen, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Knochenbrüche.

Ein Teil der WHI untersuchte eine kombinierte Hormontherapie bei Frauen mit Gebärmutter. Diese Frauen erhielten entweder ein orales konjugiertes equines Östrogen plus Medroxyprogesteronacetat oder ein Placebo. Der kombinierte Hormonarm wurde 2002 nach durchschnittlich 5,2 Jahren Beobachtungszeit vorzeitig gestoppt. Der Grund: Das Risiko für invasiven Brustkrebs überschritt eine vorher festgelegte Sicherheitsgrenze, und die Gesamtauswertung zeigte, dass die Risiken die Vorteile überwogen.

Die Studie fand unter der untersuchten Kombination erhöhte relative Risiken für mehrere Ereignisse, darunter koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Lungenembolie und invasiven Brustkrebs. Gleichzeitig wurden weniger Hüftfrakturen und weniger Darmkrebsfälle beobachtet. In absoluten Zahlen lagen die zusätzlichen Risiken pro 10.000 Personenjahre im niedrigen zweistelligen Bereich, waren aber auf Bevölkerungsebene relevant.

Das National Heart, Lung, and Blood Institute fasst die WHI-Ergebnisse bis heute so zusammen: Die Kombination aus Östrogen plus Gestagen nach der Menopause erhöhte in der WHI das Risiko für Herzkrankheit, Schlaganfall, Blutgerinnsel, Brustkrebs und Demenz. Die Östrogen-Monotherapie bei Frauen nach Gebärmutterentfernung zeigte ein anderes Muster, hatte aber ebenfalls Risiken, unter anderem für Schlaganfall und Blutgerinnsel.

Die Studie traf auf ein Umfeld, in dem Hormontherapie sehr verbreitet war. Viele Frauen nahmen Hormone über Jahre ein, teils nicht nur wegen Beschwerden, sondern auch mit der Idee, dadurch gesünder zu altern.

Dann kamen die WHI-Ergebnisse. Und aus einer differenzierten wissenschaftlichen Botschaft wurde in der öffentlichen Wahrnehmung oft eine einfache Warnung: HRT macht krank.

Das hatte Folgen.

Viele Frauen setzten ihre Therapie ab. Viele Ärztinnen und Ärzte wurden zurückhaltender. In der Ausbildung und Versorgung entstand über Jahre eine große Unsicherheit. Noch heute begegnen viele Frauen entweder einer sehr schnellen Ablehnung oder einer sehr schnellen Empfehlung. Beides greift zu kurz.

Denn die eigentliche Lehre aus der WHI lautet nicht: Hormone sind immer gefährlich.

Sie lautet eher: Hormontherapie muss genauer betrachtet werden. Wer nimmt sie? Wann wird begonnen? Welche Beschwerden bestehen? Welches Präparat wird eingesetzt? In welcher Dosierung? Auf welchem Weg? Und mit welchen persönlichen Risiken?

Die WHI hat wichtige Punkte sichtbar gemacht:

Eine kombinierte Hormontherapie mit dem damals untersuchten oralen Östrogen-Gestagen-Regime ist nicht geeignet, um bei gesunden postmenopausalen Frauen allgemein chronischen Erkrankungen vorzubeugen. Die Autorinnen und Autoren der WHI kamen ausdrücklich zu dem Schluss, dass dieses Regime nicht zur primären Prävention koronarer Herzkrankheit begonnen oder fortgeführt werden sollte.

Die Studie zeigte außerdem, dass Brustkrebsrisiko, Thromboserisiko, Schlaganfallrisiko und Herz-Kreislauf-Risiko bei Hormontherapie nicht ignoriert werden dürfen. Diese Risiken sind real, auch wenn sie je nach Frau und Therapieform unterschiedlich ausfallen können.

Gleichzeitig zeigte die WHI auch Vorteile, etwa eine geringere Rate an Hüftfrakturen. Genau das macht die Bewertung so komplex: Hormontherapie ist nicht einfach „gut" oder „schlecht". Sie kann Nutzen und Risiken zugleich haben.

Die WHI beantwortete vor allem die Frage, ob bestimmte Hormonpräparate bei postmenopausalen Frauen zur Prävention chronischer Erkrankungen geeignet sind.

Sie beantwortete nicht abschließend die Frage, wie eine individuell angepasste HET bei Frauen wirkt, die rund um die Menopause starke Hitzewallungen, Nachtschweiß, Schlafstörungen oder urogenitale Beschwerden haben.

Auch die untersuchten Präparate entsprechen nicht in allen Punkten den heute häufig diskutierten oder eingesetzten Optionen. Heute werden, je nach Situation, auch transdermales Estradiol, also Gel, Pflaster oder Spray, sowie mikronisiertes Progesteron eingesetzt. Die WHI selbst hielt in ihrer Diskussion fest, dass transdermales Estradiol mit Progesteron möglicherweise ein anderes Nutzen-Risiko-Profil haben könnte, dass dafür aber nicht dieselben randomisierten Langzeitdaten vorlagen.

Das ist wichtig, weil es vor Übertreibung in beide Richtungen schützt.

Man kann nicht sagen: Die WHI beweist, dass jede Form von HET für jede Frau gefährlich ist.

Man kann aber auch nicht sagen: Moderne HET ist automatisch risikofrei.

Die korrektere Aussage ist: Die Risiken hängen stark vom individuellen Kontext und von der konkreten Therapie ab.

Ein zentraler Punkt in der heutigen Einordnung ist der Zeitpunkt des Therapiebeginns. Viele Fachgesellschaften sprechen vom sogenannten Timing. Gemeint ist: Es macht einen Unterschied, ob eine Frau kurz nach der Menopause oder viele Jahre später mit einer Hormontherapie beginnt.

Die Menopause Society betont in ihrem Positionspapier, dass für gesunde symptomatische Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von 10 Jahren nach Menopausebeginn das Nutzen-Risiko-Verhältnis häufig günstiger ist, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Gleichzeitig empfiehlt sie eine individualisierte Entscheidung und regelmäßige Neubewertung.

Auch NICE betont, dass Informationen zu Nutzen und Risiken auf Alter, individuelle Umstände und persönliche Risikofaktoren zugeschnitten werden sollen.

Das bedeutet nicht, dass jede Frau unter 60 HET nehmen sollte. Es bedeutet nur: Das Risiko ist nicht für alle Altersgruppen gleich. Eine 52-jährige Frau mit starken Hitzewallungen, ohne relevante Vorerkrankungen und kurz nach der Menopause ist medizinisch anders einzuordnen als eine 68-jährige Frau, die 15 Jahre nach der Menopause erstmals eine systemische Hormontherapie beginnen möchte.

Ein weiterer Punkt, der heute differenzierter betrachtet wird, ist die Darreichungsform.

Östrogene können oral eingenommen oder über die Haut angewendet werden, etwa als Gel, Pflaster oder Spray. Bei oraler Anwendung passieren sie zuerst die Leber. Das kann bestimmte Gerinnungsfaktoren beeinflussen und ist ein Grund, warum orale Östrogene stärker mit Thrombose- und Schlaganfallrisiken diskutiert werden.

Die aktuelle NICE-Leitlinie unterscheidet deshalb ausdrücklich zwischen oraler und transdermaler HRT. Sie empfiehlt, die jeweiligen Vorteile und Risiken getrennt zu besprechen. In den NICE-Tabellen wird außerdem beschrieben, dass das Schlaganfallrisiko bei kombinierter HRT mit oralem Östrogen steigt, während es bei transdermalem Östrogen voraussichtlich nicht in gleicher Weise zunimmt.

Auch die neue deutsche S3-Kurzfassung zur Peri- und Postmenopause empfiehlt, vor einer Östrogentherapie kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Risikofaktoren individuell abzuklären, darunter Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen und Adipositas. Zudem sollen Hinweise auf erhöhtes Thromboserisiko berücksichtigt werden.

Bei Frauen mit Gebärmutter ist Östrogen allein in der Regel keine geeignete systemische Therapie, weil es die Gebärmutterschleimhaut stimulieren kann. Deshalb wird üblicherweise ein Gestagen oder Progesteron ergänzt, um das Endometrium zu schützen.

Auch hier steckt viel Komplexität. Nicht jedes Gestagen ist gleich. Unterschiedliche Gestagene können sich in Wirkung und Risikoprofil unterscheiden. Das ist einer der Gründe, warum moderne Therapieentscheidungen nicht nur fragen: HET ja oder nein? Sondern auch: Welche Kombination? Welche Dosis? Welche Anwendungsform? Welche individuelle Ausgangslage?

NICE empfiehlt bei Menschen mit Gebärmutter kombinierte HRT und bei Menschen nach vollständiger Gebärmutterentfernung Östrogen-only-HRT. Gleichzeitig sollen unterschiedliche Optionen so besprochen werden, dass Nutzen und Risiken individuell möglichst gut ausbalanciert werden.

Brustkrebs ist der Punkt, der viele Frauen am meisten verunsichert. Verständlicherweise.

Die WHI fand unter der untersuchten kombinierten Therapie ein erhöhtes Risiko für invasiven Brustkrebs. Das war einer der Gründe, warum der Studienarm beendet wurde.

Heute wird auch hier genauer unterschieden. NICE beschreibt, dass das Brustkrebsrisiko unter kombinierter HRT ansteigt, mit der Dauer der Anwendung zunimmt, bei aktueller Anwendung höher ist als nach früherer Anwendung und nach dem Absetzen wieder sinkt, aber über längere Zeit nachwirken kann. Für Östrogen-only-HRT wird bei Frauen ohne persönliche Brustkrebsgeschichte ein sehr geringes oder kein erhöhtes Brustkrebsrisiko beschrieben.

Das bedeutet: Die Art der Hormontherapie macht einen Unterschied. Die persönliche Vorgeschichte macht einen Unterschied. Die Familiensituation macht einen Unterschied. Und auch die Frage, ob eine Gebärmutter vorhanden ist, verändert die Therapieform und damit die Risikobewertung.

Bei Frauen mit behandeltem Brustkrebs ist besondere Vorsicht geboten. Die deutsche S3-Kurzfassung hält fest, dass eine systemische menopausale Hormontherapie nach Mammakarzinom grundsätzlich nicht durchgeführt werden soll. Nur im Einzelfall kann sie nach Versagen nicht hormoneller Therapien und bei erheblicher Einschränkung der Lebensqualität erwogen werden.

Ein weiterer Grund für Verwirrung ist der Begriff bioidentisch.

Bioidentisch bedeutet, dass ein Hormon in seiner chemischen Struktur dem körpereigenen Hormon entspricht. Das kann zum Beispiel bei Estradiol oder mikronisiertem Progesteron der Fall sein. Der Begriff klingt für viele nach natürlich, sanft und risikofrei.

So einfach ist es aber nicht.

Auch bioidentische Hormone sind Arzneimittel. Sie können wirksam sein, aber sie können auch Nebenwirkungen und Risiken haben. Entscheidend ist nicht nur, ob ein Hormon bioidentisch ist, sondern ob es zugelassen, geprüft, passend dosiert, sinnvoll kombiniert und ärztlich begleitet wird.

Besonders kritisch zu sehen sind nicht regulierte oder individuell gemischte Hormonpräparate, wenn Wirksamkeit, Sicherheit, Qualität und Dosierung nicht ausreichend überprüfbar sind. NICE weist ausdrücklich darauf hin, dass Wirksamkeit und Sicherheit unregulierter Hormonpräparate unbekannt sein können.

Die HET-Debatte ist deshalb so schwierig, weil beide Seiten ein Stück Wahrheit enthalten.

Ja, es gab eine Zeit, in der Hormontherapie zu breit und zu unkritisch eingesetzt wurde. Teilweise wurde sie als Prävention, Anti-Aging-Maßnahme oder fast selbstverständlich für Frauen nach der Menopause verstanden. Die WHI hat diese Haltung zu Recht erschüttert.

Ja, es gab danach aber auch eine Gegenbewegung, in der HET pauschal als gefährlich galt. Viele Frauen mit starken Beschwerden wurden dadurch verunsichert oder blieben unbehandelt, obwohl eine individuell geprüfte Therapie für sie möglicherweise infrage gekommen wäre.

Heute geht es nicht darum, zur alten Selbstverständlichkeit zurückzukehren. Es geht um etwas anderes: bessere Aufklärung, bessere Risikoabschätzung, bessere ärztliche Gespräche und eine Entscheidung, die zur einzelnen Frau passt.

Die wichtigste Botschaft lautet: HET ist keine Entscheidung aus dem Bauch heraus. Aber sie sollte auch nicht aus Angst pauschal ausgeschlossen werden.

Frauen, die unter starken Wechseljahresbeschwerden leiden, können das Thema ärztlich ansprechen und sich differenziert beraten lassen. Dazu gehört eine sorgfältige Anamnese, also die persönliche und familiäre Krankengeschichte, die Einordnung von Beschwerden, Risiken und Wünschen sowie die Frage, welche Form der Therapie überhaupt diskutiert wird.

Dabei sollten mindestens diese Punkte besprochen werden:

• Welche Beschwerden stehen im Vordergrund?
• Wie stark ist die Lebensqualität beeinträchtigt?
• In welcher Phase der Wechseljahre befinde ich mich?
• Gibt es Risikofaktoren für Brustkrebs, Thrombosen, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
• Gibt es persönliche Vorerkrankungen, zum Beispiel hormonabhängige Krebserkrankungen, Thrombosen, Lebererkrankungen oder ungeklärte Blutungen?
• Ist eine lokale Therapie ausreichend, zum Beispiel bei Scheidentrockenheit oder wiederkehrenden Harnwegsbeschwerden?
• Kommt eine systemische Therapie infrage?
• Welche Darreichungsform wäre geeignet?
• Welche Kontrollen sind sinnvoll?
• Wann sollte die Therapie erneut überprüft werden?

Diese Fragen führen weg von pauschalen Antworten und hin zu einer informierten Entscheidung.

Auch das gehört zur ehrlichen Einordnung: Nicht jede Frau möchte oder darf eine HET nehmen. Und nicht jedes Symptom muss hormonell behandelt werden.

Für manche Beschwerden können Lebensstilmaßnahmen, gezieltes Krafttraining, Schlafhygiene, Ernährung, Stressregulation, Psychotherapie, kognitive Verhaltenstherapie oder nicht hormonelle Medikamente eine Rolle spielen. Bei vasomotorischen Beschwerden wie Hitzewallungen gibt es inzwischen auch nicht hormonelle Arzneimitteloptionen. NICE nennt zum Beispiel Fezolinetant als Option bei moderaten bis schweren vasomotorischen Symptomen, wenn HRT ungeeignet ist.

Auch pflanzliche Präparate werden häufig genutzt. Hier ist aber wichtig, zwischen Erfahrungsberichten und belastbarer Evidenz zu unterscheiden. NICE beschreibt für Isoflavone und Traubensilberkerze eine gewisse Evidenz bei vasomotorischen Beschwerden, weist aber zugleich auf Unsicherheiten bei Sicherheit, Präparaten, Wirkstärke und möglichen Wechselwirkungen hin.

Die bessere Frage lautet: Welche Frau, mit welchen Beschwerden, in welcher Lebensphase, mit welchen Risiken, mit welchem Therapieziel und mit welcher Form der Behandlung?

Genau diese Differenzierung ist der Schritt weg von der alten Debatte.

Die WHI war wichtig, weil sie gezeigt hat, dass Hormontherapie nicht unkritisch zur allgemeinen Krankheitsprävention eingesetzt werden sollte. Sie hat Risiken sichtbar gemacht, die ernst genommen werden müssen.

Die heutige Forschung und Leitlinienlage zeigt aber auch: HET ist nicht für alle Frauen gleich zu bewerten. Bei starken Beschwerden, fehlenden Kontraindikationen und einem günstigen individuellen Risikoprofil kann sie eine medizinische Option sein, die sorgfältig besprochen und regelmäßig überprüft werden sollte.

Das ist weniger spektakulär als „Hormone sind gefährlich" oder „Hormone sind die Lösung".

Aber es ist näher an der Wahrheit.

Die Hormonersatztherapie ist bis heute umstritten, weil ihre Geschichte von zwei Extremen geprägt ist: erst große Erwartungen, dann große Angst.

Die WHI-Studie hat diese Angst stark beeinflusst. Sie zeigte unter einer bestimmten kombinierten oralen Hormontherapie erhöhte Risiken und veränderte die medizinische Praxis grundlegend. Gleichzeitig wurde aus einer komplexen Datenlage oft eine zu einfache Botschaft.

Heute ist der Blick differenzierter. HET ist keine pauschale Empfehlung und keine risikofreie Lifestyle-Maßnahme. Sie ist aber auch nicht automatisch gefährlich für jede Frau. Entscheidend sind der individuelle Kontext, der Zeitpunkt, die Art der Therapie, die Dosierung, die Anwendungsform, persönliche Risikofaktoren und eine regelmäßige ärztliche Überprüfung.

Für Frauen bedeutet das: Es lohnt sich, gut informiert in ein ärztliches Gespräch zu gehen. Nicht mit dem Ziel, unbedingt Hormone zu nehmen. Und nicht mit dem Ziel, sie grundsätzlich auszuschließen. Sondern mit dem Ziel, eine Entscheidung zu treffen, die medizinisch eingeordnet ist und zur eigenen Situation passt.