Blutungen unter Hormonersatztherapie: Was ist normal?
Wie lange es bluten darf, warum es blutet und wann du zur Ärztin solltest

Das hängt davon ab, welches Schema du bekommst. Bei einer sequenziellen HET ist eine regelmäßige Blutung nach der Gestagenphase geplant und bleibt, solange das Schema läuft. Bei einer kontinuierlich kombinierten HET sind Schmier- und Zwischenblutungen in den ersten drei bis sechs Monaten häufig und lassen bei den meisten Frauen im ersten Jahr nach. Bei einer reinen Östrogentherapie nach Gebärmutterentfernung ist gar keine Blutung zu erwarten.

Die Cochrane-Übersicht zu Hormontherapie und Blutungen (30 randomisierte Studien) beschreibt genau dieses Muster: Im ersten Therapiejahr sind unregelmäßige Blutungen und Schmierblutungen unter kontinuierlich kombinierter Therapie häufiger als unter sequenzieller, im zweiten Jahr dreht sich das Verhältnis um. Der Preis des blutungsfreien Ziels ist also eine unruhige Eingewöhnung.

Bei Frauen mit Gebärmutter wird Östrogen immer mit Progesteron oder einem Gestagen kombiniert, damit die Schleimhaut nicht unkontrolliert wächst. Wie das Gestagen gegeben wird, entscheidet über die Blutung:

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  Sequenzielle (zyklische) HET – Östrogen durchgehend, das Gestagen nur an 10 bis 14 Tagen im Monat. Nach dem Absetzen des Gestagens kommt eine Abbruchblutung, ähnlich einer Periode. Wird vor allem in der Perimenopause und in den ersten Jahren nach der Menopause eingesetzt, weil das Blutungsmuster dann berechenbar bleibt.
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  Kontinuierlich kombinierte HET – Östrogen und Gestagen jeden Tag. Ziel ist Blutungsfreiheit, die Schleimhaut bleibt dünn. Bis das erreicht ist, kommt es in den ersten Monaten oft zu unregelmäßigen Schmierblutungen. Wird meist erst begonnen, wenn die letzte Blutung mindestens ein Jahr zurückliegt.
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  Östrogen allein – Nur nach Entfernung der Gebärmutter. Ohne Schleimhaut gibt es keinen Grund zu bluten. Kommt es doch zu einer Blutung, muss die Ursache in Scheide oder Harnwegen gesucht werden.
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  Lokale vaginale Östrogentherapie – Creme, Zäpfchen oder Ring wirken vor allem an der Schleimhaut vor Ort. Eine leichte Schmierblutung durch die anfangs sehr dünne, verletzliche Schleimhaut ist möglich; anhaltendes oder stärkeres Bluten wird auch hier abgeklärt.

Eine Blutung unter Hormonersatztherapie ist meistens ein Dosierungs- oder Eingewöhnungsthema, kein Alarmzeichen. Die häufigsten Gründe:

• Das Verhältnis stimmt noch nicht. Zu viel Östrogen im Verhältnis zum Gestagen lässt die Schleimhaut wachsen, zu wenig Gestagen stabilisiert sie nicht. Beides blutet.
• Die Aufnahme schwankt. Gel oder Pflaster werden je nach Hautstelle, Schwitzen und Anwendung unterschiedlich aufgenommen; vergessene Einnahmen von Progesteron öffnen ein Fenster für Blutungen.
• Eigene Hormone funken dazwischen. In der Perimenopause produzieren die Eierstöcke noch unregelmäßig Östrogen und lösen Eisprünge aus. Deshalb ist eine feste Blutungskontrolle in dieser Phase schwer, wie Prof. Bühling oben beschreibt.
• Etwas Mechanisches. Polypen, Myome oder eine sehr dünne, verletzliche Scheidenhaut können unabhängig von der HET bluten, zum Beispiel nach dem Sex.
• Selten: eine verdickte Schleimhaut. Eine Hyperplasie oder, sehr selten, ein Tumor der Gebärmutterschleimhaut. Genau deshalb wird anhaltendes Bluten nicht ausgesessen, sondern angeschaut.

Die Faustregel: Alles, was nicht zum Schema passt, gehört in die Sprechstunde. Konkret:

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  Blutung hält länger als etwa sechs Monate an – Unter kontinuierlich kombinierter HET sollte sich das Bluten im ersten halben Jahr beruhigen. Bleibt es, wird Schema oder Dosis überprüft und die Schleimhaut per Ultraschall angesehen.
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  Blutung wird stärker statt schwächer – Eine Eingewöhnungsblutung nimmt ab. Nimmt sie zu, ist das kein Eingewöhnen mehr.
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  Neue Blutung nach blutungsfreier Zeit – Wer unter HET monatelang nicht geblutet hat und dann wieder blutet, lässt das immer abklären. Das gilt erst recht ohne HET: Jede Blutung nach der Menopause ist ein Grund für einen Termin.
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  Blutung unter reiner Östrogentherapie ohne Gebärmutter – Hier gibt es keine Schleimhaut, die bluten könnte. Die Ursache liegt dann woanders und muss gefunden werden.
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  Blutung mit Schmerzen, Fieber oder Ausfluss – Deutet auf eine Entzündung oder eine andere Ursache hin, nicht auf die HET.

Was dich bei der Abklärung erwartet: ein vaginaler Ultraschall, bei dem die Dicke der Gebärmutterschleimhaut gemessen wird, dazu Fragen zu Schema, Dosis und Einnahmefehlern. Bei auffälligem Befund oder anhaltender Blutung folgt eine Gewebeprobe oder eine Gebärmutterspiegelung. In den meisten Fällen endet das mit einer Anpassung von Gestagenanteil oder Dosis, nicht mit dem Ende der Therapie.

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  Blutungskalender führen – Tag, Stärke, Farbe, Zusammenhang mit Einnahme oder Sex. Drei Monate Aufzeichnung sagen deiner Ärztin mehr als jede Erinnerung.
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  Einnahme konsequent halten – Progesteron jeden Abend zur gleichen Zeit, Gel oder Spray immer auf dieselbe Hautregion, Pflaster im vorgesehenen Rhythmus wechseln. Viele Blutungen kommen von Lücken.
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  Nicht selbst umdosieren oder absetzen – Ein abruptes Absetzen bringt die Beschwerden zurück und klärt die Blutung trotzdem nicht. Eine Anpassung gehört in ärztliche Hand.
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  Den Kontrolltermin nutzen – Unter HET sind regelmäßige Kontrollen vorgesehen. Bring den Blutungskalender mit und frag konkret: Passt mein Schema noch zu meiner Phase?

Wie du ein solches Gespräch vorbereitest, steht in unserem kostenlosen Leitfaden für das Arztgespräch. Was sich hinter Zwischenblutungen ohne HET verbirgt, liest du bei Zwischenblutungen in den Wechseljahren.